ANNEXURE-A

Swargadwar Seva Samiti, Puri
Apply For General Yojana

मृतक विवरण
मृतक का नाम दर्ज करें
Deceased Age:
पुरुष महिला
Deceased Father/Husband Name:
तारीख
मृत व्यक्ति की मृत्यु का स्थान लिखें
मृतक का जिला चुनें:
मृत व्यक्ति का राज्य चुनें:
मृतक की मृत्यु का कारण लिखिए
मृत व्यक्ति की नौकरी दर्ज करें
मृतक की आईडी चुनें:
मृतक की पहचान का प्रमाण संलग्न करें:

मृत्यु घोषणा चुनें:

Attach Death Declaration:
शहरी क्षेत्र ग्राम क्षेत्र
Deceased Village/Street:
Deceased Ward No:
Deceased Post Office:
Deceased Police Station:
Deceased Panchayat:
Deceased Block/Municipality/Nac:
आवेदक का विवरण
आवेदन की तिथि
Applicant name:
Applicant Relation:
Applicant Mobile No:
Applicant Address:
आवेदक जिला चुनें:
मृत व्यक्ति का राज्य चुनें:
आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें:
Attach ID proof of Applicant:

आगमन का समय

मैं वचन देता हूं कि उपरोक्त सभी घोषणाएं सत्य और सही हैं

Swargadwar Seva Samiti, Puri

ANNEXURE-A

मृतक विवरण

मृतक का नाम दर्ज करें

Deceased Age:

Deceased Father/Husband Name:

तारीख

मृत व्यक्ति की मृत्यु का स्थान लिखें

मृतक की मृत्यु का कारण लिखिए

मृत व्यक्ति की नौकरी दर्ज करें

मृतक की आईडी चुनें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

मृतक की पहचान का प्रमाण संलग्न करें:

मृत्यु घोषणा चुनें: Hospital/DoctorDeathDeclaration Corporator/Sarpanch/WardmemberDeclaration MP/MLA/Govt.OfficialDeathDeclaration Asha/AnganwadiWorkerDeathDeclaration

Attach Death Declaration:

Deceased Village/Street:

Deceased Ward No:

Deceased Post Office:

Deceased Police Station:

Deceased Panchayat:

Deceased Block/Municipality/Nac:

आवेदक का विवरण

आवेदन की तिथि

Applicant name:

Applicant Relation:

Applicant Mobile No:

Applicant Address:

आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Applicant: आगमन का समय

मृतक की आईडी चुनें:

मृत्यु घोषणा चुनें:

आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें:

Attach ID proof of Applicant:

आगमन का समय