ANNEXURE-A

Swargadwar Seva Samiti, Puri
Apply for Harischandra Yojana
(According To Chief Minister Relief Fund,ANNEXURE-A)

मृतक विवरण

मृतक का नाम दर्ज करें
Deceased Age:
पुरुष महिला Deceased Father/Husband Name:
तारीख
Deceased DeathPlace:
मृतक का जिला चुनें:
मृत व्यक्ति का राज्य चुनें:
Deceased DeathCause:
Deceased Job(Profession of the Deceased):
मृतक की आईडी चुनें:
Attach ID proof of Deceased Person:

मृत्यु घोषणा चुनें:

मृत्यु घोषणा संलग्न करें:

शहरी क्षेत्र ग्राम क्षेत्र
Deceased Village/Street:
Deceased Ward No:
Deceased Post Office:
Deceased Police Station:
Deceased Panchayat:
Deceased Block/Municipality/Nac:
आवेदक का विवरण
आवेदन की तिथि
Applicant name:
Applicant Relation:
Applicant Mobile No:
Applicant Address:
आवेदक जिला चुनें:
आवेदक राज्य का चयन करें:
आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें:
Attach ID proof of Applicant:

आगमन का समय
घोषणा:
हमारे परिवार में कोई चार पहिया वाहन नहीं है
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी कर्मचारी नहीं है।
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी पेंशन धारक नहीं है।.
हमारे परिवार में कुल ज़मीन 5 एकड़ से ज़्यादा नहीं है
हमारे परिवार में कोई आयकर दाता नहीं है
मैं वचन देता हूं कि उपरोक्त सभी घोषणाएं सत्य और सही हैं

Harischandra Yojana

Deceased Name

मृतक की उम्र लिखें

Gender

मृत पिता/पति का नाम दर्ज करें

Date

Time

Deceased Death Place

Choose Deceased District

Choose Deceased State

Deceased Death Cause

Deceased Job (Profession of the Deceased)

Choose Deceased ID Proof

Attach ID Proof of Deceased Person

Maximum file size: 516MB

Choose a Death Declaration

Attach Death Declaration

Maximum file size: 516MB

Area

मृत व्यक्ति के शहर/गांव का नाम दर्ज करें

मृत व्यक्ति का शब्द क्रमांक लिखें

मृतक का डाकघर लिखें

मृतक का स्थान लिखिए

मृतक की पंचायत लिखें

मृतक का ब्लॉक/नगर पालिका/अधिसूचित क्षेत्र लिखें

आवेदक का विवरण

Date of Application

Time of Application

Applicant Name

आवेदक संपर्क लिखें

आवेदक का मोबाइल नंबर दर्ज करें

आवेदक का पता लिखें

Choose Applicant District

Choose Applicant State

Choose Applicant ID Proof

Attach ID Proof of Applicant

Maximum file size: 516MB

Arrival Date

Arrival Time

घोषणा:

हमारे परिवार में कोई चार पहिया वाहन नहीं है
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी कर्मचारी नहीं है।
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी पेंशन धारक नहीं है।.
हमारे परिवार में कुल ज़मीन 5 एकड़ से ज़्यादा नहीं है
हमारे परिवार में कोई आयकर दाता नहीं है
I undertake that, All Above Declaration are true and correct

If you are human, leave this field blank.

Swargadwar Seva Samiti, Puri

Apply for Harischandra Yojana

(According To Chief Minister Relief Fund,ANNEXURE-A)

ANNEXURE-A

मृतक विवरण

मृतक का नाम दर्ज करें

Deceased Age:

Deceased Father/Husband Name:

तारीख

Deceased DeathPlace:

मृत व्यक्ति का राज्य चुनें: Odisha

Deceased DeathCause:

Deceased Job(Profession of the Deceased):

मृतक की आईडी चुनें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Deceased Person:

मृत्यु घोषणा चुनें: Hospital/DoctorDeathDeclaration Corporator/Sarapancha/WardmemberDeclaration MP/MLA/GOVT.OFFICIALDeathDeclaration Asha/AnganwadiWorkerDeathDeclaration

मृत्यु घोषणा संलग्न करें:

Deceased Village/Street:

Deceased Ward No:

Deceased Post Office:

Deceased Police Station:

Deceased Panchayat:

Deceased Block/Municipality/Nac:

आवेदक का विवरण

आवेदन की तिथि

Applicant name:

Applicant Relation:

Applicant Mobile No:

Applicant Address:

आवेदक राज्य का चयन करें: Odisha

आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Applicant:

आगमन का समय

आवेदक का विवरण

मृत व्यक्ति का राज्य चुनें:

मृतक की आईडी चुनें:

मृत्यु घोषणा चुनें:

आवेदक राज्य का चयन करें:

आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें: