ସଂଲଗ୍ନ- A

ସ୍ୱର୍ଗଦ୍ୱାର ସେବା ସମିତି, ପୁରୀ |
Apply for Harischandra Yojana
(ମୁଖ୍ୟମନ୍ତ୍ରୀଙ୍କ ରିଲିଫ୍ ପାଣ୍ଠି ସଂଲଗ୍ନ-ଏ ଅନୁଯାୟୀ)

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ବିବରଣୀ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ନାମ ଲେଖନ୍ତୁ |
Deceased Age:
ପୁରୁଷ ମହିଳା Deceased Father/Husband Name:
ତାରିଖ
Deceased DeathPlace:
ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଜିଲ୍ଲା ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
Deceased DeathCause:
Deceased Job(Profession of the Deceased):
ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପରିଚୟ ପତ୍ର ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
Attach ID proof of Deceased Person:

ମୃତ୍ୟୁ ଘୋଷଣା ବାଛନ୍ତୁ:

ମୃତ୍ୟୁ ଘୋଷଣା ସଂଲଗ୍ନ କରନ୍ତୁ:

ସହରାଞ୍ଚଳ ଗାଁ ଅଞ୍ଚଳ
Deceased Village/Street:
Deceased Ward No:
Deceased Post Office:
Deceased Police Station:
Deceased Panchayat:
Deceased Block/Municipality/Nac:
ଆବେଦନକାରୀ ବିବରଣୀ
ଆବେଦନ କି ତିଥି
Applicant name:
Applicant Relation:
Applicant Mobile No:
Applicant Address:
ଆବେଦନକାରୀ ଜିଲ୍ଲା ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
ଆବେଦନକାରୀ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
ଆବେଦନକାରୀ ପରିଚୟ ପତ୍ର ପ୍ରମାଣ ଚୟନ କରନ୍ତୁ:
Attach ID proof of Applicant:

ପହଂଚିବା ସମୟ
ଘୋଷଣା:
ଆମ ପରିବାରରେ ଚାରି ଚକିଆ ଯାନ ନାହିଁ |
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ସରକାରୀ କର୍ମଚାରୀ ନାହାନ୍ତି ।
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ସରକାରୀ ପେନସନ୍ ଧାରକ ନାହାନ୍ତି ।
ଆମ ପରିବାରରେ ସମୁଦାୟ ଜମି ୫ ଏକରରୁ ଅଧିକ ନୁହେଁ ।
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ଆୟକର ପ୍ରଦାନକାରୀ ନାହାନ୍ତି ।
ମୁଁ ଘୋଷଣା କରୁଛିକି,ଉପରୋକ୍ତ ସମସ୍ତ ତଥ୍ୟ ସତ୍ୟ ଏବଂ ସଠିକ ଅଟେ।

Harischandra Yojana

Deceased Name

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ବୟସ ଲେଖନ୍ତୁ

Gender

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପିତା/ସ୍ୱାମୀ ଙ୍କ ନାମ ଲେଖନ୍ତୁ

Date

Time

Deceased Death Place

Choose Deceased District

Choose Deceased State

Deceased Death Cause

Deceased Job (Profession of the Deceased)

Choose Deceased ID Proof

Attach ID Proof of Deceased Person

Maximum file size: 516MB

Choose a Death Declaration

Attach Death Declaration

Maximum file size: 516MB

Area

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ସହର/ଗ୍ରାମର ନାମ ଲେଖନ୍ତୁ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତି ୱାର୍ଡ ନମ୍ବର ଲେଖନ୍ତୁ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପୋଷ୍ଟ ଅଫିସ ଲେଖନ୍ତୁ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଥାନା ଲେଖନ୍ତୁ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପଞ୍ଚାୟତ ଲେଖନ୍ତୁ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ବ୍ଲକ / ମ୍ୟୁନିସିପାଲିଟି / ନୋଟିଫିଏଡ଼ ଏରିଆ ଲେଖନ୍ତୁ

ଆବେଦନକାରୀ ବିବରଣୀ

Date of Application

Time of Application

Applicant Name

ଆବେଦନକାରୀ ସମ୍ପର୍କ ଲେଖନ୍ତୁ

ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ମୋବାଇଲ୍ ନମ୍ବରଲେଖନ୍ତୁ

ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଠିକଣା ଲେଖନ୍ତୁ

Choose Applicant District

Choose Applicant State

Choose Applicant ID Proof

Attach ID Proof of Applicant

Maximum file size: 516MB

Arrival Date

Arrival Time

ଘୋଷଣା:

ଆମ ପରିବାରରେ ଚାରି ଚକିଆ ଯାନ ନାହିଁ |
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ସରକାରୀ କର୍ମଚାରୀ ନାହାନ୍ତି ।
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ସରକାରୀ ପେନସନ୍ ଧାରକ ନାହାନ୍ତି ।
ଆମ ପରିବାରରେ ସମୁଦାୟ ଜମି ୫ ଏକରରୁ ଅଧିକ ନୁହେଁ ।
ଆମ ପରିବାରରେ କେହି ଆୟକର ପ୍ରଦାନକାରୀ ନାହାନ୍ତି ।
I undertake that, All Above Declaration are true and correct

If you are human, leave this field blank.

ସ୍ୱର୍ଗଦ୍ୱାର ସେବା ସମିତି, ପୁରୀ |

Apply for Harischandra Yojana

(ମୁଖ୍ୟମନ୍ତ୍ରୀଙ୍କ ରିଲିଫ୍ ପାଣ୍ଠି ସଂଲଗ୍ନ-ଏ ଅନୁଯାୟୀ)

ସଂଲଗ୍ନ- A

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ବିବରଣୀ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ନାମ ଲେଖନ୍ତୁ |

Deceased Age:

Deceased Father/Husband Name:

ତାରିଖ

Deceased DeathPlace:

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ: Odisha

Deceased DeathCause:

Deceased Job(Profession of the Deceased):

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପରିଚୟ ପତ୍ର ଚୟନ କରନ୍ତୁ: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Deceased Person:

ମୃତ୍ୟୁ ଘୋଷଣା ବାଛନ୍ତୁ: Hospital/DoctorDeathDeclaration Corporator/Sarapancha/WardmemberDeclaration MP/MLA/GOVT.OFFICIALDeathDeclaration Asha/AnganwadiWorkerDeathDeclaration

ମୃତ୍ୟୁ ଘୋଷଣା ସଂଲଗ୍ନ କରନ୍ତୁ:

Deceased Village/Street:

Deceased Ward No:

Deceased Post Office:

Deceased Police Station:

Deceased Panchayat:

Deceased Block/Municipality/Nac:

ଆବେଦନକାରୀ ବିବରଣୀ

ଆବେଦନ କି ତିଥି

Applicant name:

Applicant Relation:

Applicant Mobile No:

Applicant Address:

ଆବେଦନକାରୀ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ: Odisha

ଆବେଦନକାରୀ ପରିଚୟ ପତ୍ର ପ୍ରମାଣ ଚୟନ କରନ୍ତୁ: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Applicant:

ପହଂଚିବା ସମୟ

ଆବେଦନକାରୀ ବିବରଣୀ

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ:

ମୃତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ପରିଚୟ ପତ୍ର ଚୟନ କରନ୍ତୁ:

ମୃତ୍ୟୁ ଘୋଷଣା ବାଛନ୍ତୁ:

ଆବେଦନକାରୀ ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ:

ଆବେଦନକାରୀ ପରିଚୟ ପତ୍ର ପ୍ରମାଣ ଚୟନ କରନ୍ତୁ: